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都道府県（お引越し予定地）
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市 町 村（お引越し予定地）
 （全角） ※
住 　　所（お引越し予定地）
 （全角）
（1）　移設予定のエアコン・移設先の状況についてお知らせください
現在ご使用のエアコン１
 製造メーカー　機種（半角英数字）
　 現在の　室内機取付場所　室外機設置場所　

【以下よりは転居先の状況】
●室内機取付場所　室外機設置場所
●配管長さ４ｍ以内の場所に室外機を設置可能ですか？はい　　いいえ
●配管穴は開いていますか？開いている　　開いていない（下記の建物外壁についてもをお答えください）
●エアコン専用コンセントはありますか？ある（下記参考図参照）　　ない
●分解クリーニングサービスは希望されますか？　はい　　いいえ
現在ご使用のエアコン２
 製造メーカー　機種（半角英数字）
　 現在の　室内機取付場所　室外機設置場所　

【以下よりは転居先の状況】
●室内機取付場所　室外機設置場所
●配管長さ４ｍ以内の場所に室外機を設置可能ですか？はい　　いいえ
●配管穴は開いていますか？開いている　　開いていない（下記の建物外壁についてもをお答えください）
●エアコン専用コンセントはありますか？ある（下記参考図参照）　　ない
●分解クリーニングサービスは希望されますか？　はい　　いいえ
現在ご使用のエアコン３
 製造メーカー　機種（半角英数字）
　 現在の　室内機取付場所　室外機設置場所　

【以下よりは転居先の状況】
●室内機取付場所　室外機設置場所
●配管長さ４ｍ以内の場所に室外機を設置可能ですか？はい　　いいえ
●配管穴は開いていますか？開いている　　開いていない（下記の建物外壁についてもをお答えください）
●エアコン専用コンセントはありますか？ある（下記参考図参照）　　ない
●分解クリーニングサービスは希望されますか？　はい　　いいえ
現在ご使用のエアコン４
 製造メーカー　機種（半角英数字）
　 現在の　室内機取付場所　室外機設置場所　

【以下よりは転居先の状況】
●室内機取付場所　室外機設置場所
●配管長さ４ｍ以内の場所に室外機を設置可能ですか？はい　　いいえ
●配管穴は開いていますか？開いている　　開いていない（下記の建物外壁についてもをお答えください）
●エアコン専用コンセントはありますか？ある（下記参考図参照）　　ない
●分解クリーニングサービスは希望されますか？　はい　　いいえ
合計台数
転居先の建物の外壁についてお答え下さい
 　　（下記より建物構造を選択して下さい）
　　木造　外壁（モルタル・サイディング他）　　木造　外壁（タイル）
　　ＡＬＣ
　　コンクリート
　　その他　　
わからない
壁の中に配管が埋め込まれている　　エアコン１　エアコン２　エアコン３　エアコン４
室外機取付場所参考図
【取付方法】
（１）庭またはベランダフロアに直置き設置（配管４ｍ以内は標準工事）　　　（２）２段置き設置
（３）屋根置き設置（傾斜部に設置します）　　　　　　　　　　　（４）壁に取り付け（床より取り付け高さ３ｍ以内）
（５）天井吊り設置（専用アンカーボルトが埋め込まれている事）
コンセントの形状参考図
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（１）単相１００Ｖ　１５Ａ　　　（２）単相１００Ｖ　２０Ａ　　　（３）単相２００Ｖ　１５Ａ　　　　（４）単相２００Ｖ　２０Ａ
（２）部材についてお伺いします。
現在取り付けられている配管は
工事の際交換されますか？
 希望する　希望しない　わからない

※　壁の中に配管が埋め込まれている場合、配管の交換は出来ません。
※　設置条件等にて配管の長さが足らない場合や、老朽化がひどい場合は交換が必要になります。
（３）仕上げについてお伺いします
希望配管処理方法は
 (室外)

テープ巻き（標準工事）
　　エアコン１　エアコン２　エアコン３　エアコン４
化粧ダクトカバー仕上げ（見た目も綺麗で年月が経過しても配管の腐食等も防止できます）
　　※希望ダクト色　　　アイボリー　　ブラック　　ブラウン
　　エアコン１　エアコン２　エアコン３　エアコン４
（室内)
　配管穴がエアコン取り付け位置より離れた場所にある場合のみ

テープ巻き（標準工事）
　　エアコン１　エアコン２　エアコン３　エアコン４
室内用化粧ダクトカバー仕上げ（アイボリー）
　　エアコン１　エアコン２　エアコン３　エアコン４
（４）工事希望日についてお伺いします。
移設元工事希望日時
 日程・希望時間は最大限考慮させて頂きますが、ご希望に添えない場合が御座いますので
あらかじめご了承お願い申し上げます。
受注頂いた時点で工事訪問可能日をお知らせしますので選択して頂き完全予約制とさせて頂きます。
土曜、日曜日もＯＫです。

月　　日　　　
転居先工事希望日時
 日程・希望時間は最大限考慮させて頂きますが、ご希望に添えない場合が御座いますので
あらかじめご了承お願い申し上げます。
工事訪問可能日をお知らせしますので選択して頂き完全予約制とさせて頂きます。
土曜、日曜日もＯＫです。

※分解クリーニングサービスをご希望の場合、取り外し後　約１週間程お時間を頂いております。

月　　日　　　
他に気になる点がありましたら　ご記入下さい。

ご記入頂いた通信内容が暗号化（ＳＳＬ）され送信されます。