アンテナ工事お申込フォーム

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（1）　お住まいについてお知らせ下さい。
新築ですか。既築ですか。
 　 新築　　 既築
新築の場合は新住所をお知らせ下さい。
（1）　UHFアンテナについてお知らせ下さい。
アンテナは新規ですか。
立替ですか。
 　 新規　　 立替
視聴される部屋の数
 　 部屋
現在映らないチャンネル
 ｃｈ ｃｈ　 ｃｈ　 ｃｈ ｃｈ ｃｈ
工事希望内容をできるだけ詳しくお書き下さい
（２）　BSアンテナについてお知らせ下さい。
新規ですか。立替ですか。
 　 新規　　 立替
取り付け希望の場所は？
 屋根　　 格子ベランダ　　 コンクリートベランダ　　 壁面
視聴される部屋の数
 　 部屋
工事希望内容をできるだけ詳しくお書き下さい
（４）工事希望日についてお伺いします。
工事希望日時
 日程・希望時間は最大限考慮させて頂きますが、ご希望に添えない場合が御座いますので
あらかじめご了承お願い申し上げます。
受注頂いた時点で工事訪問可能日をお知らせしますので選択して頂き完全予約制とさせて頂きます。
土曜、日曜日もＯＫです。

月　　日　　　
他に気になる点がありましたら　ご記入下さい。

ご記入頂いた通信内容が暗号化（ＳＳＬ）され送信されます。